Trokartyper i laparoskopi

Bakgrund: laparoskopisk kirurgi har lett till stora kliniska förbättringar inom många kirurgiska områden; det kräver dock användning av trocars, vilket kan leda till komplikationer såväl som postoperativ smärta. Komplikationerna inkluderar intra-abdominal vaskulär och visceral skada, trokarplatsblödning, herniation och infektion. Många av dessa är extremt sällsynta, såsom vaskulär och visceral skada, men kan vara livshotande; därför är det viktigt att bestämma hur dessa typer av komplikationer kan förebyggas. Det antas att trokarrelaterade komplikationer och smärta kan hänföras till vissa typer av trokar. Denna systematiska granskning har utformats för att förbättra patientsäkerheten genom att bestämma vilka, om några, specifika trokartyper är mindre benägna att leda till komplikationer och postoperativ smärta.

mål: att analysera frekvensen av trokarrelaterade komplikationer och postoperativ smärta för olika trokartyper som används hos personer som genomgår laparoskopi, oavsett tillstånd.

sökmetoder: Två erfarna bibliotekarier genomförde en omfattande sökning efter randomiserade kontrollerade studier (RCT) i Specialized Register of menstruations Disorders and Subfertility Group, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, CDSR och DARE (fram till 26 maj 2015). Vi kontrollerade provregister och referenslistor från prov-och granskningsartiklar och kontaktade innehållsexperter.

urvalskriterier: RCT som jämförde andelen trokarrelaterade komplikationer och postoperativ smärta för olika trokartyper som används hos personer som genomgår laparoskopi. De primära resultaten var stora trokarrelaterade komplikationer, såsom dödlighet, omvandling på grund av någon trokarrelaterad biverkning, visceral skada, vaskulär skada och andra skador som krävde intensivvårdsavdelning (ICU) eller en efterföljande kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervention. Sekundära resultat var mindre trokarrelaterade komplikationer och postoperativ smärta. Vi utesluter försök som studerade icke-konventionella laparoskopiska snitt.

datainsamling och analys: Två granskningsförfattare genomförde självständigt studievalet, risk för biasbedömning och datautvinning. Vi använde GRADE för att bedöma den övergripande kvaliteten på bevisen. Vi utförde känslighetsanalyser och undersökning av heterogenitet, där det var möjligt.

huvudresultat: vi inkluderade sju RCT (654 deltagare). En RCT studerade fyra olika trokartyper, medan de återstående sex RCT studerade två olika typer. Följande trokartyper undersöktes: radiellt expanderande kontra skärning (sex studier; 604 deltagare), konisk trubbig spets kontra skärning (två studier; 72 deltagare), radiellt expanderande kontra konisk trubbig tippad (en studie; 28 deltagare) och enbladig kontra pyramidalbladig (en studie; 28 deltagare). Bevisen var mycket låg kvalitet: begränsningar var otillräcklig kraft, mycket allvarlig oprecision och ofullständiga resultatdata. Primära resultatfyra av de inkluderade studierna rapporterade om visceral och vaskulär skada (571 deltagare), som är två av våra primära resultat. Dessa RCT undersökte 473 deltagare där radiellt expanderande kontra skärande trocars användes. Vi fann inga bevis för en skillnad i förekomsten av visceral (Peto odds ratio (OR) 0.95, 95% konfidensintervall (CI) 0.06 till 15.32) och vaskulär skada (Peto eller 0.14, 95% CI 0.0 till 7.16), båda mycket låg kvalitet bevis. Förekomsten av dessa typer av skador var emellertid extremt låg (dvs. två fall av visceral och ett fall av vaskulär skada för alla inkluderade studier). Det fanns inga fall av varken visceral eller vaskulär skada för någon av de andra jämförelserna av trokartyp. Inga studier rapporterade om några andra primära resultat, såsom dödlighet, omvandling till laparotomi, intensivvård eller någon återupptagning. Sekundära resultatför trokarplatsblödning var användningen av radiellt expanderande trokar associerad med en lägre risk för trokarplatsblödning jämfört med skärande trokar (Peto eller 0, 28, 95% CI 0, 14 till 0, 54, fem studier, 553 deltagare, mycket lågkvalitetsbevis). Detta tyder på att om risken för blödning av trokarplats med användning av skärande trokar antas vara 11,5%, skulle risken med användning av radiellt expanderande trokar vara 3,5%. Det fanns otillräckliga bevis för att nå en slutsats om andra trokartyper, deras relaterade komplikationer och postoperativ smärta, eftersom inga studier rapporterade data lämpliga för analys.

författarnas slutsatser: Data saknades om förekomsten av större trokarrelaterade komplikationer, såsom visceral eller vaskulär skada, när man jämför olika trokartyper med varandra. Försiktighet rekommenderas dock vid tolkning av dessa resultat eftersom förekomsten av allvarliga komplikationer efter användning av en trokar var extremt låg. Det fanns mycket lågkvalitetsbevis för mindre trokarrelaterade komplikationer som tyder på att användningen av radiellt expanderande trokar jämfört med skärande trokar leder till minskad förekomst av trokarplatsblödning. Dessa sekundära resultat anses vara av mindre klinisk betydelse.Stora, väl genomförda observationsstudier är nödvändiga för att svara på de frågor som behandlas i denna översyn eftersom allvarliga komplikationer, såsom visceral eller vaskulär skada, är extremt sällsynta. Men för andra resultat, såsom trokarplatsbråck, blödning eller infektion, kan stora observationsstudier också behövas. För att kunna svara på dessa frågor är det lämpligt att upprätta ett internationellt nätverk för registrering av dessa typer av komplikationer efter laparoskopisk kirurgi.