Trocar types in laparoscopy

Background: La chirurgia laparoscopica ha portato a grandi miglioramenti clinici in molti campi della chirurgia; tuttavia, richiede l’uso di trocars, che può portare a complicazioni e dolore postoperatorio. Le complicanze includono lesioni vascolari e viscerali intra-addominali, sanguinamento del sito del trocar, ernia e infezione. Molti di questi sono estremamente rari, come lesioni vascolari e viscerali, ma possono essere pericolosi per la vita; pertanto, è importante determinare come questi tipi di complicanze possono essere prevenute. Si ipotizza che le complicanze e il dolore correlati al trocar possano essere attribuibili a determinati tipi di trocar. Questa revisione sistematica è stata progettata per migliorare la sicurezza del paziente determinando quali, se presenti, tipi specifici di trocar hanno meno probabilità di provocare complicanze e dolore postoperatorio.

Obiettivi: Analizzare i tassi di complicanze correlate al trocar e dolore postoperatorio per diversi tipi di trocar utilizzati nelle persone sottoposte a laparoscopia, indipendentemente dalla condizione.

Metodi di ricerca: Due bibliotecari esperti hanno condotto una ricerca completa di studi controllati randomizzati (RCT) nel registro specializzato dei disturbi mestruali e della subfertilità del gruppo, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, CDSR e DARE (fino al 26 maggio 2015). Abbiamo controllato i registri di prova e gli elenchi di riferimento dagli articoli di prova e revisione e abbiamo contattato esperti di contenuti.

Criteri di selezione: RCT che hanno confrontato i tassi di complicanze correlate al trocar e il dolore postoperatorio per diversi tipi di trocar utilizzati nelle persone sottoposte a laparoscopia. I risultati primari sono stati le principali complicanze correlate al trocar, come la mortalità, la conversione dovuta a qualsiasi evento avverso correlato al trocar, lesioni viscerali, lesioni vascolari e altre lesioni che hanno richiesto la gestione dell’unità di terapia intensiva (ICU) o un successivo intervento chirurgico, endoscopico o radiologico. Gli esiti secondari sono stati complicanze minori correlate al trocar e dolore postoperatorio. Abbiamo escluso studi che hanno studiato incisioni laparoscopiche non convenzionali.

Raccolta e analisi dei dati: Due autori di recensioni hanno condotto in modo indipendente la selezione dello studio, il rischio di valutazione del pregiudizio e l’estrazione dei dati. Abbiamo usato il GRADO per valutare la qualità complessiva delle prove. Abbiamo effettuato analisi di sensibilità e indagine sull’eterogeneità, ove possibile.

Risultati principali: Abbiamo incluso sette RCT (654 partecipanti). Un RCT ha studiato quattro diversi tipi di trocar, mentre i restanti sei RCT hanno studiato due tipi diversi. Sono stati esaminati i seguenti tipi di trocar: espansione radiale rispetto al taglio (sei studi; partecipanti 604), conico con punta smussata rispetto al taglio (due studi; 72 partecipanti), espansione radialmente rispetto a punta smussata conica (uno studio; partecipanti 28) e lama singola contro lama piramidale (uno studio; partecipanti 28). Le prove erano di qualità molto bassa: le limitazioni erano potenza insufficiente, imprecisione molto grave e dati di esito incompleti. Risultati primariquattro degli studi inclusi hanno riportato lesioni viscerali e vascolari (571 partecipanti), che sono due dei nostri risultati primari. Questi RCT hanno esaminato i partecipanti 473 in cui sono stati utilizzati trocar a espansione radiale rispetto al taglio. Non abbiamo trovato prove di una differenza nell’incidenza di viscerale (Peto odds ratio (OR) 0,95, intervallo di confidenza del 95% (CI) da 0,06 a 15,32) e lesioni vascolari (Peto O 0,14, 95% CI da 0,0 a 7,16), entrambe prove di qualità molto bassa. Tuttavia, l’incidenza di questi tipi di lesioni era estremamente bassa (cioè due casi di lesioni viscerali e un caso di lesioni vascolari per tutti gli studi inclusi). Non ci sono stati casi di lesioni viscerali o vascolari per nessuno degli altri confronti di tipo trocar. Non sono stati riportati studi su altri risultati primari, come la mortalità, la conversione in laparotomia, il ricovero in terapia intensiva o qualsiasi nuovo intervento. Risultati secondariiper il sanguinamento nel sito del trocar, l’uso di trocar a espansione radiale è stato associato a un rischio più basso di sanguinamento nel sito del trocar rispetto ai trocar da taglio (Peto O 0,28, IC al 95% da 0,14 a 0,54, cinque studi, 553 partecipanti, evidenze di qualità molto bassa). Ciò suggerisce che se si presume che il rischio di sanguinamento del sito trocar con l’uso di trocar di taglio sia dell ‘ 11,5%, il rischio con l’uso di trocar a espansione radiale sarebbe del 3,5%. Non vi erano prove sufficienti per raggiungere una conclusione riguardo ad altri tipi di trocar, alle loro complicanze correlate e al dolore postoperatorio, poiché nessuno studio riportava dati adatti all’analisi.

Conclusioni degli autori: mancavano dati sull’incidenza delle principali complicanze correlate al trocar, come lesioni viscerali o vascolari, quando si confrontavano diversi tipi di trocar tra loro. Tuttavia, si raccomanda cautela nell’interpretazione di questi risultati perché l’incidenza di gravi complicanze a seguito dell’uso di un trocar era estremamente bassa. Vi erano prove di qualità molto bassa per complicazioni minori correlate al trocar che suggeriscono che l’uso di trocar a espansione radiale rispetto al taglio di trocar porta a una ridotta incidenza di sanguinamento nel sito del trocar. Questi risultati secondari sono considerati di minore importanza clinica.Sono necessari studi osservazionali ampi e ben condotti per rispondere alle domande affrontate in questa recensione perché gravi complicazioni, come lesioni viscerali o vascolari, sono estremamente rare. Tuttavia, per altri risultati, come l’ernia del sito del trocar, il sanguinamento o l’infezione, possono essere necessari anche grandi studi osservazionali. Per rispondere a queste domande, è consigliabile istituire una rete internazionale per la registrazione di questi tipi di complicanze dopo la chirurgia laparoscopica.