Types de trocarts en laparoscopie

Contexte: La chirurgie laparoscopique a conduit à de grandes améliorations cliniques dans de nombreux domaines de la chirurgie; cependant, elle nécessite l’utilisation de trocars, ce qui peut entraîner des complications ainsi que des douleurs postopératoires. Les complications comprennent des lésions vasculaires et viscérales intra-abdominales, des saignements au site du trocart, une hernie et une infection. Beaucoup d’entre elles sont extrêmement rares, telles que les lésions vasculaires et viscérales, mais peuvent mettre la vie en danger; par conséquent, il est important de déterminer comment ces types de complications peuvent être évités. On suppose que les complications et la douleur liées au trocart peuvent être attribuables à certains types de trocars. Cette revue systématique a été conçue pour améliorer la sécurité des patients en déterminant quels types de trocart spécifiques, le cas échéant, sont moins susceptibles d’entraîner des complications et des douleurs postopératoires.

Objectifs: Analyser les taux de complications liées au trocart et de douleurs postopératoires pour différents types de trocart utilisés chez les personnes subissant une laparoscopie, quelle que soit la condition.

Méthodes de recherche: Deux bibliothécaires expérimentés ont mené une recherche complète d’essais contrôlés randomisés (ECR) dans le Registre spécialisé du Groupe des Troubles menstruels et de la sous-fécondité, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, CDSR et DARE (jusqu’au 26 mai 2015). Nous avons vérifié les registres d’essais et les listes de références des articles d’essais et de revues, et avons contacté des experts en contenu.

Critères de sélection: ECR qui ont comparé les taux de complications liées au trocart et de douleurs postopératoires pour différents types de trocart utilisés chez les personnes subissant une laparoscopie. Les principaux résultats étaient des complications majeures liées au trocart, telles que la mortalité, la conversion due à un événement indésirable lié au trocart, une lésion viscérale, une lésion vasculaire et d’autres blessures nécessitant une prise en charge par l’unité de soins intensifs (USI) ou une intervention chirurgicale, endoscopique ou radiologique ultérieure. Les résultats secondaires étaient des complications mineures liées au trocart et des douleurs postopératoires. Nous avons exclu les essais qui étudiaient les incisions laparoscopiques non conventionnelles.

Collecte et analyse des données: Deux auteurs de la revue ont mené indépendamment la sélection de l’étude, l’évaluation du risque de biais et l’extraction des données. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la qualité globale des preuves. Nous avons effectué des analyses de sensibilité et des recherches sur l’hétérogénéité, dans la mesure du possible.

Principaux résultats : Nous avons inclus sept ECR (654 participants). Un ECR a étudié quatre types de trocart différents, tandis que les six autres ECR ont étudié deux types différents. Les types de trocart suivants ont été examinés: expansion radiale par rapport à la coupe (six études; 604 participants), coupe conique à pointe émoussée par rapport à la coupe (deux études; 72 participants), en expansion radiale par rapport à conique à pointe émoussée (une étude; 28 participants) et à lame simple par rapport à lame pyramidale (une étude; 28 participants). Les preuves étaient de très mauvaise qualité: les limites étaient une puissance insuffisante, une imprécision très grave et des données de résultats incomplètes. Résultats primairesquatre des études incluses rapportées sur les lésions viscérales et vasculaires (571 participants), qui sont deux de nos principaux résultats. Ces ECR ont examiné 473 participants dans lesquels des trocars à expansion radiale par rapport à des trocars coupants ont été utilisés. Nous n’avons trouvé aucune preuve de différence dans l’incidence des lésions viscérales (rapport de cotes Peto (RO) de 0,95, intervalle de confiance à 95% (IC) de 0,06 à 15,32) et vasculaires (Peto OU 0,14, IC à 95% de 0,0 à 7,16), deux preuves de très faible qualité. Cependant, l’incidence de ces types de blessures était extrêmement faible (c.-à-d. deux cas de lésions viscérales et un cas de lésions vasculaires pour toutes les études incluses). Aucun cas de lésion viscérale ou vasculaire n’a été observé pour les autres comparaisons de type trocart. Aucune étude n’a rapporté d’autres résultats primaires, tels que la mortalité, la conversion à la laparotomie, l’admission aux soins intensifs ou toute nouvelle intervention. Résultats secondairespour le saignement du site du trocart, l’utilisation de trocars à expansion radiale a été associée à un risque plus faible de saignement du site du trocart par rapport aux trocars coupants (Peto OU 0,28, IC à 95% de 0,14 à 0,54, cinq études, 553 participants, preuves de très mauvaise qualité). Cela suggère que si le risque de saignement du site de trocart avec l’utilisation de trocars coupants est supposé être de 11,5%, le risque avec l’utilisation de trocars à expansion radiale serait de 3,5%. Les preuves étaient insuffisantes pour parvenir à une conclusion concernant les autres types de trocart, leurs complications connexes et la douleur postopératoire, car aucune étude n’a rapporté de données pouvant être analysées.

Conclusions des auteurs: Les données manquaient sur l’incidence des complications majeures liées au trocart, telles que les lésions viscérales ou vasculaires, lors de la comparaison de différents types de trocart entre eux. Cependant, la prudence est de mise lors de l’interprétation de ces résultats car l’incidence de complications graves suite à l’utilisation d’un trocart était extrêmement faible. Il y avait des preuves de très faible qualité de complications mineures liées au trocart, ce qui suggère que l’utilisation de trocars à expansion radiale par rapport aux trocars coupants entraîne une diminution de l’incidence des saignements au site du trocart. Ces résultats secondaires sont considérés comme d’une importance clinique moindre.De vastes études d’observation bien menées sont nécessaires pour répondre aux questions abordées dans cette revue, car les complications graves, telles que les lésions viscérales ou vasculaires, sont extrêmement rares. Cependant, pour d’autres résultats, tels que la hernie du site du trocart, des saignements ou une infection, de grandes études d’observation peuvent également être nécessaires. Afin de répondre à ces questions, il est conseillé de mettre en place un réseau international d’enregistrement de ces types de complications suite à une chirurgie laparoscopique.