typy trokarů v laparoskopii

pozadí: laparoskopická chirurgie vedla k velkým klinickým zlepšením v mnoha oblastech chirurgie; vyžaduje však použití trokarů, což může vést ke komplikacím i pooperační bolesti. Komplikace zahrnují intraabdominální vaskulární a viscerální poranění, krvácení v místě trokaru, herniace a infekce. Mnohé z nich jsou extrémně vzácné, jako je vaskulární a viscerální poranění, ale mohou být život ohrožující; proto je důležité určit, jak lze těmto typům komplikací zabránit. Předpokládá se, že komplikace a bolest související s trokary mohou být způsobeny určitými typy trokarů. Tento systematický přehled byl navržen tak, aby zlepšil bezpečnost pacientů určením, které, pokud existují, specifické typy trokarů mají menší pravděpodobnost komplikací a pooperační bolesti.

cíle: analyzovat míru komplikací souvisejících s trokarem a pooperační bolesti pro různé typy trokarů používané u lidí podstupujících laparoskopii, bez ohledu na stav.

metody vyhledávání: Dva zkušení knihovníci provedli komplexní vyhledávání randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) ve specializovaném registru skupiny menstruačních poruch a Subfertility, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE,PsycINFO, CINAHL, CDSR a DARE (do 26. května 2015). Zkontrolovali jsme zkušební registry a referenční seznamy ze zkušebních a recenzních článků, a oslovili odborníky na obsah.

kritéria výběru: RCT, které porovnávaly míru komplikací souvisejících s trokarem a pooperační bolesti pro různé typy trokarů používané u lidí podstupujících laparoskopii. Primárním výsledkem byly závažné komplikace související s trokarem, jako je mortalita, přeměna v důsledku jakéhokoli nežádoucího účinku souvisejícího s trokarem, viscerální poranění,cévní poranění a další zranění, která vyžadovala řízení jednotky intenzivní péče (JIP) nebo následný chirurgický, endoskopický nebo radiologický zásah. Sekundárními výsledky byly menší komplikace spojené s trokarem a pooperační bolest. Vyloučili jsme studie, které studovaly nekonvenční laparoskopické řezy.

sběr a analýza dat: Dva autoři hodnocení nezávisle provedli výběr studie, riziko posouzení zaujatosti a extrakce dat. Použili jsme GRADE k posouzení celkové kvality důkazů. Provedli jsme analýzy citlivosti a vyšetřování heterogenity, kde je to možné.

hlavní výsledky: Zahrnuli jsme sedm RCT (654 účastníků). Jeden RCT studoval čtyři různé typy trokarů, zatímco zbývajících šest RCT studovalo dva různé typy. Byly zkoumány následující typy trokarů: radiálně expandující versus řezání (šest studií; 604 účastníků), kónický tupý hrot versus řezání (dvě studie; 72 účastníků), radiálně expandující versus kuželovitý tupý hrot (jedna studie; 28 účastníků) a jednolistý versus pyramidální (jedna studie; 28 účastníků). Důkazy byly velmi nízké kvality: omezení byla nedostatečná síla, velmi vážná nepřesnost a neúplné údaje o výsledcích. Primární výsledkyčtyři z zahrnutých studií uváděli viscerální a vaskulární poškození (571 účastníků), což jsou dva z našich primárních výsledků. Tyto RCT zkoumaly 473 účastníků, kde byly použity radiálně expandující versus řezné trokary. Nenalezli jsme žádné důkazy o rozdílu ve výskytu viscerálních (Peto odds ratio (OR) 0,95, 95% interval spolehlivosti (CI) 0,06 až 15,32) a vaskulárního poškození (Peto nebo 0,14, 95% CI 0,0 až 7,16), oba velmi nízké kvality důkazů. Výskyt těchto typů poranění byl však extrémně nízký (tj. dva případy viscerálního a jeden případ cévního poškození pro všechny zahrnuté studie). Nebyly zjištěny žádné případy viscerálního nebo vaskulárního poškození pro žádné jiné srovnání typu trokaru. Žádné studie nebyly hlášeny o jiných primárních výsledcích, jako je mortalita, konverze na laparotomii, přijetí na jednotku intenzivní péče nebo jakákoli opakovaná intervence. Sekundární výsledkypro krvácení v místě trokaru bylo použití radiálně expandujících trokarů spojeno s nižším rizikem krvácení v místě trokaru ve srovnání s řeznými trokary (Peto nebo 0,28, 95% CI 0,14 až 0,54, pět studií, 553 účastníků, velmi nízká kvalita důkazů). To naznačuje, že pokud se předpokládá riziko krvácení v místě trokaru s použitím řezných trokarů 11,5%, riziko při použití radiálně expandujících trokarů by bylo 3,5%. Nebyl dostatek důkazů k dosažení závěru o jiných typech trokarů, jejich souvisejících komplikacích a pooperační bolesti, protože žádné studie neuváděly údaje vhodné pro analýzu.

závěry autorů: při porovnávání různých typů trokarů chyběly údaje o výskytu závažných komplikací souvisejících s trokarem, jako je viscerální nebo vaskulární poškození. Při interpretaci těchto výsledků je však nutná opatrnost, protože výskyt závažných komplikací po použití trokaru byl extrémně nízký. Tam byl velmi nízký kvalitní důkaz pro drobné komplikace související s trokarem, což naznačuje, že použití radiálně expandujících trokarů ve srovnání s řeznými trokary vede ke sníženému výskytu krvácení v místě trokaru. Tyto sekundární výsledky jsou považovány za méně klinický význam.K zodpovězení otázek uvedených v tomto přehledu jsou nezbytné velké, dobře provedené observační studie, protože závažné komplikace, jako je viscerální nebo vaskulární poškození, jsou extrémně vzácné. Pro jiné výsledky, jako je herniace v místě trokaru, krvácení nebo infekce, však mohou být zapotřebí také velké observační studie. Pro zodpovězení těchto otázek je vhodné vytvořit mezinárodní síť pro zaznamenávání těchto typů komplikací po laparoskopické operaci.